Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle
Mitä Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle pitää sisällään?
Työtapaturmailmoitus
1. Työnantajaa koskevat tiedot
Työnantaja
Toimiala
Vakuutusnumero
Pankkiyhteys: tilinumero IBAN-muodossa
Yrityksen yksikkö tai osastokoodi
2. Vahingoittunutta koskevat tiedot
Etu- ja sukunimi
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköposti
Ammatti
Pankkiyhteys: tilinumero IBAN-muodossa
Kieli
- suomi
- ruotsi
- Muu, mikä?
Omistaako vahingoittunut yritystä?
- Kyllä
- Ei
Asema yrityksessä
Omistusosuus ja äänimäärä yksin ja perheenjäsenten kanssa (%)
Vakituinen työpaikka: kunta ja osoite
Kansalaisuus
- Suomi
- Ruotsi
- Muu, mikä?
3. Tapaturmaa koskevat tiedot
Tapaturman sattumispvm:
Viikonpäivä
- Maanantai
- Tiistai
- Keskiviikko
- Torstai
- Perjantai
- Lauantai
- Sunnuntai
Kellonaika
Sattumispaikan kunta
Sattumispaikan osoite
Tapaturmapäivänä työn piti
(Merkkaa kellonaika viivojen tilalle)
4. Tapaturman sattumisolosuhteet
Työtapaturma sattui seuraavassa paikassa:
- 1. Työssä, työnteon yhteydessä
- 2. Työssä, työtehtävän vuoksi matkustettaessa
- 3. Työntekopaikalla, ei työtehtävissä. Kertokaa myös työntekopaikka:
- 4. Asunnon ja työpaikan välisellä matkalla
- 5. Ruokailu‐ tai virkistystauolla työntekopaikan ulkopuolella. Kertokaa myös työntekopaikka:
- 6. Koulutustilaisuudessa
- 7. Työnantajan järjestämässä työkykyä ylläpitävässä toiminnassa
- 8. Virkistystilaisuudessa
- 9. Koulutus- tai virkistystilaisuuteen tai työkykyä ylläpitävään toimintaan liittyvän matkan aikana
- 10. Terveydenhuoltokäynnillä
- 11. Muu, mikä?
Mikäli valitsit kohdan 3 tai 5, valitse yksi seuraavista:
- a. Työtehtävän edellyttämä työntekopaikka (esim. vakituinen työpaikka, asiakkaan tila, kokouspaikka)
- b. Työntekijän asunto
- c. Muu kuin työnantajan järjestämä tila (esim. kahvila)
5. Miten tapaturma sattui
Mitä työtä työntekijä oli tekemässä, miten vahinkotilanne kehittyi ja miten tapaturma sattui?
Mikäli tapaturma sattui matkalla, kertokaa:
‐ mikä oli matkan kohde, matkareitti ja liikkumistapa (esim. jalkaisin, autolla)?
‐ miten tapaturma sattui?
Selostus:
6. Tapaturmaa koskevia lisätietoja
Lopettiko vahingoittunut työnsä tapaturman satuttua?
- Ei
- Kyllä
- Myöhemmin
Sairaanhoito alkoi (pvm):
Ensimmäisen hoitopaikan nimi‐ ja osoite / paikkakunta
Aiheutuuko tapaturmasta työkyvyttömyyttä (täyttäjän arvio)
- Ei
- Kyllä; kesto:
- Sattumispäivä
- 1-2pv
- Vähintään 3pv
Milloin tapaturmasta ilmoitettiin työnantajalle, (pvm)?
Missä yrityksen työterveyshuolto on järjestetty (nimi ja osoitetiedot)?
Vamman laatu (esim. luunmurtuma, ruhje‐ tai palovamma, venähdys) lomakkeen täyttäjän näkemys riittää
Vahingoittunut ruumiinosa (esim. silmä, selkä, sormet, alaraajat, vasen/oikea)
Onko kyseessä liikennevahinko?
- Ei
- Kyllä
Onko tapaturmasta ilmoitettu poliisille?
- Ei
- Kyllä
Poliisilaitoksen nimi:
(täytä, mikäli tapaturmasta on ilmoitettu poliisille)
Tapaturman sattumiseen vaikutti seuraava tekijä
(merkitkää tekijä ja kertokaa miten vaikutti)
(jätä tyhjäksi, mikäli ei mikään edellisistä)
- Alkoholi tai huumausaine
- Lääkeaineen väärinkäyttö
- Työturvallisuusmääräysten vastainen menettely
- Törkeä huolimattomuus / rikos
Tekijä vaikutti tapaturman sattumiseen seuraavasti:
(jätä tyhjäksi, mikäli ei mikään edellisistä)
7. Työsuhdetta koskevat tiedot
HUOM! Täytetään, jos työkyvyttömyyttä vähintään 3 päivää! Muuten jätä 7.osio tyhjäksi.
Työsuhde
- Toistaiseksi jatkuva työsuhde
- Määräaikainen työsuhde
Työsuhteen alkamispvm:
(täytä, mikäli toistaiseksi jatkuva työsuhde)
Mille ajalle työsuhde oli tehty:
(täytä, mikäli määräaikainen työsuhde)
Työ
- Päätoimi
- Sivutoimi
Viikoittainen työaika (h)
Jos työ on osa‐aikaista, työpäivän kesto, työpäivien lukumäärä/viikko ja syy osa‐aikaisuuteen
Työsuhteesta ja palkasta antaa lisätietoja (esim. palkanlaskija; nimi, puhelin, sähköpostiosoite)
Onko samanaikaisesti muita työnantajia?
- Ei
- Kyllä:
Onko vahingoittunut toiminut samanaikaisesti yrittäjänä?
- Ei
- Kyllä:
Vahingoittunut on
(jätä tyhjäksi, mikäli ei kumpikaan edellisistä)
- Opiskelija
- Eläkeläinen
8. Ansiotiedot
HUOM! Täytetään, jos työkyvyttömyyttä vähintään 3 päivää! Muuten jätä 8.osio tyhjäksi.
Ennakonpidätystiedot
(tiedot verokortilta)
Maksetaanko sairausajan palkkaa
(Kyllä: täyttäkää alempaa kohdat 1a-1d)
(Ei: täyttäkää alempaa kohdat 2a-2d)
- Kyllä
- Ei
1.a Maksettu sairausajan palkkaa ajalta, määrä (€)
1b. Sairausajan palkanmaksuvelvollisuuden päättymispäivä
1c. Onko sairausajan palkkaa maksettu koko työkyvyttömyysajalta vai vain osalta esim. lomautuksen tai osa‐aikaeläkkeen vuoksi?
("VAIN OSALTA": täytettävä palkkatiedot, alempana kohta 2a‐2d)
- Koko työkyvyttömyysajalta
- Vain osalta
1d. Onko sairausajan palkkana maksettu vain osa palkasta (esim. 50 % työsuhteen kestettyä alle kuukauden)?
("KYLLÄ": täytettävä palkkatiedot, alempana kohdat 2a‐2d)
- Ei
- Kyllä
Täyttäkää palkkatiedot, jos sairausajan palkkaa ei ole maksettu lainkaan tai on valittu kohta 1c. tai 1d.
2a. Palkka ajalta, määrä (€)
2b. Palkan määräytymisperuste euroa / tunti
2c. Palkattomat poissaolot em. aikana, aika ja syy
2d. Kuukausipalkka tapaturman sattuessa, €/kk sekä mahdolliset lisät, lisän laatu ja keskimäärin €/kk
9. Allekirjoitus
Tapaturman sattumista koskevia lisätietoja antaa
(nimi, puhelin, sähköpostiosoite)
Paikka
Työnantajan edustajan puhelinnumero ja sähköpostiosoite
Kokeile pohjan täyttämistä
Kokeile pohjan täyttämistä ja tee oma mallidokumentti!
Klikkaa siirtyäksesi täyttämään
Yleisessä dokumenttipohjakirjastossamme olevat mallit ovat asiakkaidemme ja työntekijöidemme luomia, jotta pääset helposti alkuun Easoft Docs -ratkaisujen käytössä. Mallit on tarkoitettu käytettäväksi vain hypoteettisina esimerkkeinä, eikä niitä tule käyttää ammattimaisten neuvojen korvikkeena. Sinun tulee pyytää omaa ammattiapua selvittääksesi, onko mallin käyttö sallittua työpaikallasi tai lainkäyttöalueellasi.
Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölleon vain yksi dokumenttipohjistamme – tutustu muihin!
Asbesti ja purku
- Asbestipurkutyön ennakkoilmoitus
- Asbestipurkutyösuunnitelma
- Turvallisuusasiat asbestipurkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Turvallisuusasiat purkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Asbestikartoitusraportti
- Asbestipurkutyölupahakemus
Henkilöstö
- Työtodistus
- Lomautusilmoitus/-todistus
- Varoitus työntekijälle
- Ilmoitus työsuhteen päättämisestä (työnantajan ilmoitus työntekijälle)
- Työsopimus
Kiinteistönhoito
- Huoneistotarkastus
- Huonelämpötilojen mittauspöytäkirja
- Kattoturvatuotteiden / sadevesijärjestelmän kuntotarkastusraportti
- Kiinteistön PTS (pitkän tähtäimen suunnitelma)
- Kiinteistönhoidon laadunvalvonta
- Vesikaton kuntotarkastusraportti
- Huoltoraportti
LVI
- Automaatiourakan tuotehyväksyntä
- Kuormituskoepöytäkirja
- KVV-työn tarkastusasiakirja
- Erillispuhaltimien toimintakoepöytäkirja
- LVI-järjestelmien laite- ja asennustapatarkastuspöytäkirja
- Ilmanvaihtojärjestelmän käyttöönottopöytäkirja
- Hanojen virtausmittauksen pöytäkirja
- Lämmönjakokeskuksen toimintakoepöytäkirja
- Tutkimusselostus – sisäilma- ja kosteustekninen kuntotutkimus
- Huoneistojen märkätilakatselmus
Muut
- Huoneistotarkastus
- Uima-altaan käyttötarkkailupäiväkirja
- Tuotantolaitoksen arviointi (laaja)
- Huonekortisto
- Väestönsuojan tarkastuspöytäkirja
- Ajoneuvon huoltokirja
- Kemikaalien varastoinnin tarkastuslista
- Väestönsuojan vuosihuoltopöytäkirja
- Hitsaus- ja tarkastussuunnitelma
- Kuntoraportti (lyhyt)
Rakentaminen
- Radonmittausraportti
- Lämpökuvausraportti
- Tarkastusraportti 1/4: kosteudenhallinnan laadunvarmistusketju
- MVR-mittari
- Pölyntorjuntasuunnitelma
- Poikkeamaraportti
- Maalauskohteen jälkitarkastuspöytäkirja
- Tarkastusraportti 2/4: kosteudenhallinnan laadunvarmistusketju
- Korjaustarveselvitys
- Palokatkojen asennus- ja mittauspöytäkirja
Sähkö
- Antennimittauspöytäkirja
- Sähköistyskaluston vastaanottotarkastus
- Aurinkolämpöjärjestelmän asennus- ja käyttöönottopöytäkirja
- Sähkölaitteistojen määräaikaistarkastuspöytäkirja
- Aurinkosähköjärjestelmän kartoituslomake
- Todistus sähkölaitteiston varmennustarkastuksesta
- Aurinkosähköjärjestelmän käyttöönottopöytäkirja
- Turvavalaistuksen käyttöönottopöytäkirja
- Ilmoitus sähkö- tai hissitöistä
- Työmaasähköistyksen käyttöönottotarkastuksen pöytäkirja
Tulityö
- Tulityölupa (If)
- Tulityölupa (Lähitapiola)
- Tulityölupa (OP)
- Tulityölupa (Pohjantähti)
- Tulityölupa (Fennia)
Työturvallisuus
- Betonipumppuauton käyttöönottotarkastus
- Rakennustyömaan kunnossapitotarkastus (viikkotarkastus)
- Turvallisuusasiat purkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Työvälineen vastaanottotarkastus
- Betonivalmisosien asennuspäiväkirja
- Riipputelineen käyttöönottotarkastuspöytäkirja
- Turvallisuusasiat putoamisvaarallisten töiden suunnittelussa (muistilista)
- Väestönsuojan tarkastuspöytäkirja
- Elmeri+ havaintolomake
- Riskien tunnistus